Недержание мочи у мужчин

Недержание мочи — нередкая проблема для мужчин любых возрастов. Но, к сожалению, процент посещения уролога с этой жалобой крайне низкий. Это связано и с недостаточностью информации, и со стеснением из-за интимности проблемы. Согласитесь, что с этим непросто обратиться за советом к другу или супруге, что уж говорить о враче — совершенно постороннем человеке.

Какие виды мужского недержания мочи бывают?

Для начала давайте разберемся, какие, собственно, есть виды недержания мочи у взрослых мужчин.

• Стрессовое недержание мочи у мужчин — непроизвольная потеря мочи в ситуациях, при которых повышается давление в брюшной полости. Это могут быть физические упражнения, интенсивная ходьба, кашель или чихание, поднятие тяжестей, изменение положения тела (например, подъем с кровати) и т.д. Причина кроется в слабости сфинктера мочеиспускательного канала.
• Ургентное или императивное недержание мочи сопровождается чувством сильного позыва к мочеиспусканию с дальнейшей неконтролируемой потерей мочи. Объем теряемой мочи может быть разным — вплоть до полного опорожнения мочевого пузыря.
• Смешанную форму можно охарактеризовать одновременной комбинацией стрессовой и ургентной форм инконтиненции. Такой вид недержания мочи может происходить при повышении давления в брюшной полости, к примеру, при кашле и одновременном ощущении ургентного желания помочиться.
• Дриблинг или непреднамеренное подтекание мочи после завершения акта мочеиспускания чаще вызвано несостоятельностью мышц и сфинктеров мочеиспускательного тракта. Причиной недержания после мочеиспускания у мужчин являются аденома простаты, стриктура уретры, дивертикулы уретры, простатит, ожирение, повреждения структур спинного мозга и некоторые другие заболевания.
• Ишурия парадокса или неконтролируемое недержание мочи от переполнения мочевого пузыря, вызванное хронической задержкой мочи. Мочевой пузырь перерастянут, он теряет функцию сокращения и не может больше копить в себе мочу, вследствие чего излишне растягивается шейка мочевого пузыря и происходит подтекание. Такой вид недержания мочи может развиваться при различных состояниях, которые и приводят к хронической задержке мочи, например, при травмах спинного мозга, аденоме простаты, приеме определенных групп лекарственных препаратов.

Почему у мужчин бывает недержание?

Причины недержания мочи у мужчин разнообразны и каждый отдельный случай требует индивидуально подхода со стороны медицинского персонала.

Инконтиненция у мужчин может быть ложной, она возникает при острых воспалительных процессах, таких как уретрит и простатит. В данных ситуациях недержание — временное, оно сопровождается болевыми синдромами со стороны мочеполовых органов. При своевременной и грамотной терапии острый воспалительный процесс разрешается и происходит выздоровление. Вместе с этим уходят и симптомы недержания мочи.

Существует условная классификация этиологических факторов недержания мочи у мужчин:

• Послеоперационные дисфункции:
  — аденомэктомии;
  — радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы (рис. 1);
  — лучевая терапия, брахитерапия, криотерапия, HIFU-терапия по поводу рака предстательной железы;
  — цистэктомии и пластика мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря.
• Посттравматические дисфункции:
  — травма мембранозно-простатического отдела уретры;
  — операции или манипуляции на уретре, затрагивающие область сфинктера уретры.
• Нейрогенные дисфункции:
  — нейрогенная недостаточность сфинктера уретры;
  — нейрогенная гиперактивность детрузора.

Непроизвольное подтекание мочи у мужчин — самое нежелательное осложнение после операций на предстательной железе. Часто причина кроется в повреждении механизмов регуляции мочеиспускания в момент хирургической терапии, которые нередко бывают необратимыми. По разным источникам процент таких осложнений составляет от 6 до 69%. По наблюдениям коллег, восстановление функции происходит в течение первых 24 месяцев после операции. Постоянное недержание мочи после 24 месяцев наблюдения сохранялось у 15 % пациентов, а 5 % из них будут нуждаться уже в хирургической коррекции инконтиненции.

Рис.1. Анатомия мужского таза до радикальной простатэктомии (а) и после (б).

Одна из распространенных операций на простате, трансуретральная резекция, выполняется при объемах железы от 40 см3 и признаках наличия хронической задержки мочи. В послеоперационном периоде при данной операции недержание мочи у мужчин происходит по причинам, связанным с электрическим или электротермическим повреждением нервных пучков, расположенных близко от простаты. Подобный вид недержания варьируется от 3 до 87% случаев в зависимости от объема удаленных тканей, опыта уролога и индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Среди неврологических заболеваний имеются те, что могут привести или повышают риск возникновения инконтиненции. К примеру, при рассеянном склерозе нейрогенные нарушения мочеиспускания встречаются в 50–90% случаев. Разного рода образования головного мозга могут вызывать симптомы недержания у 24% пациентов. Повреждения спинного мозга как правило вызывают нарушения функции тазовых органов, в том числе и недержание мочи.

Как диагностировать недержание у мужчин?

Успех терапии недержания мочи у мужчин после 40 и, в особенности, после 60 лет зависит от диагностики и правильного определения типа инконтиненции. Если опираться на европейские клинические рекомендации, они предусматривают начало диагностики с общего анализа мочи и УЗИ органов малого таза с определением остаточной мочи.

Не менее важен объективный осмотр пациента для определения типа и степени недержания, а также оценка факторов риска, таких как сопутствующие заболевания, возраст и индекс массы тела. Врачи обращают внимание на возможность пациента прерывать струю мочи, на факторы, провоцирующие подтекание мочи, на количество потраченных прокладок в день, на дневное и ночное недержание, т.е. на то, в какое время суток возникает проблема.

Неврологический осмотр позволяет выявить состояние когнитивной сферы, нейрогенные компоненты нарушения мочеиспускания. Оцениваются возможные участки утраты или изменения кожной чувствительности, рефлексы, такие как аноректальный и бульбакавернозный. Лечащий врач будет опираться на эту информацию, чтобы определить возможный объем необходимой терапии.

Дневник мочеиспускания — неотъемлемая часть инструментария уролога. Пациенту необходимо уделить не менее 3 суток для заполнения дневников, подсчитывая каждый поход в туалет, каждый объем выделенной мочи, количество используемых урологических прокладок, количество ургентных позывов, количество и качество выпитых жидкостей. Результаты подсчетов оценивает врач вместе с пациентом. В дальнейшем пациент может использовать этот инструмент самодиагностики для оценки динамики на фоне терапии или после хирургического вмешательства.

Из инструментальных методов диагностики используют уретроцистоскопию, комплексное уродинамическое исследование.

Уретроцистоскопия помогает в оценке состояния стенок мочеиспускательного канала и сфинктера, выявляет сужения уретры, иначе стриктуры, и любые изменения мочевого пузыря. Часто это исследование не обязательно, ведь многое можно узнать при грамотном сборе анамнеза и при осмотре пациента, но оно помогает выявить неявные патологии мочевого канала после радикальной простатэктомии или трансуретральной резекции предстательной железы.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) позволяет оценить нарушения опорожнения мочевого пузыря, оценить работу детрузора и сфинктеров. Проще говоря, отвечает на вопросы, как мочевая система умеет работать при накоплении, сохранении и опорожнении. В КУДИ входит урофлоуметрия, цистометрия, исследование давление-поток и профилометрия.

Оба этих исследования необходимы при планировании хирургической терапии недержания мочи у взрослых мужчин. Если в планах нет решения вопроса об оперативной коррекции недержания мочи, то оценить адекватность работы мочевого пузыря можно менее затратным путем, чем КУДИ. Достаточно обратиться к урологу. Дальше врач, изучив историю заболевания и дневники мочеиспускания, инструментально подкрепив свои выводы выполнением урофлоуметрии и оценкой объема остаточной мочи, сможет ответить на вопрос, как функционирует ваш мочевой пузырь.

Как бороться с недержанием мочи у мужчин?

Любая терапия — это соотношение риска и пользы. Как уже было описано выше, причины инконтиненции у мужчин различны.

После трансуретральной резекции предстательной железы имеется большой процент вероятности, что разовьется недержание. Если степень варьирует от легкой до средней на протяжении последующих 12 месяцев, то только после этого срока будет поднят вопрос о хирургической коррекции. При выраженном недержании его обычно начинают лечить через 6 месяцев после резекции железы.

Консервативная терапия включает в себя:

• поведенческую терапию;
• социально-адаптационную терапию;
• медикаментозную терапию;
• физиотерапию.

Поведенческая терапия — один из недооцененных пациентами вариантов терапии, хотя является довольно эффективной практикой, особенно в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие рисков и побочных эффектов — вот его главные плюсы.

Сюда входит выработка навыков, направленных на улучшение симптоматики нижних мочевых путей через изменение поведения, окружающей обстановки и обучения новым навыкам. Пациенту рекомендуется ведение дневников мочеиспускания, соблюдение графика походов в туалет, тренировка мышц тазового дна с применением аппаратов биологической обратной связи или без них. Также приветствуется снижение массы тела (при избытке), контроль потребляемой жидкости в течение дня, снижение потребления кофеинсодержащих напитков, алкоголя и никотина. Только при активном участии пациента уместно ожидать положительных результатов.

Медикаментозная терапия подбирается индивидуально лечащим врачом. Существуют фармакологические препараты с доказанной эффективностью. При стрессовом компоненте недержания мочи применяется ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин. При ургентном недержании мочи у мужчин выбор препаратов для терапии шире. Это группа м-холинолитиков, бета-3 адреномиметиков. Лекарственная терапия также включает применение ботулинического токсина типа А, который вводится урологом инъекционно в стенки мочевого пузыря под оптическим увеличением.

Хирургическая терапия выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Если по истечении 6 месяцев после радикальной простатэктомии, с учетом выполнения консервативных методик, у пациента нет улучшения, то уместно планирование операции по устранению недержания.

В настоящее время основные методы это:

• артифициальный сфинктер мочевого пузыря;
• имплантация субуретральных слингов:
  — нерегулируемые;
  — регулируемые.
• баллонные системы;
• объемосоздающие средства;
• использование стволовых клеток.

Альтернативными решениями нехирургической терапии инконтиненции являются:

• Гигиенические урологические прокладки и вкладыши — это один из нехирургических выборов у мужчин с легкой степенью недержания.
• Пенильные зажимы применимы при стрессовой инконтиненции, в момент физических напряжений. Удобны и практичны в использовании. При средней степени недержания скорее всего потребуется впитывающее белье — урологический вкладыш или прокладка.
• Урологические презервативы или мочеприемники кондомного типа — вариант выбора мужчин, не желающих использовать гигиенический прокладки.

В непростых ситуациях поможет впитывающее белье для мужчин Depend

Недержание у мужчины ведет к дезадаптации, ухудшению качества всех сфер жизни и увеличению риска развития депрессии. Своевременное обращение к специалисту и грамотный подбор качественного абсорбирующего белья увеличивают шансы на успешное исцеление.

Список источников

1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2021г.
2. Методические рекомендации № 60 ″ Недержание мочи у мужчин«, Г. Р Касян и соват. 2019г.
3. Амбулаторная урология, П.В. Глыбочко и соавт. 2019г.
4. Методические рекомендации № 4 «Недержание мочи у женщин», Коллектив авторов. 2017г.
5. Методические рекомендации № 1 «Уродинамические исследования в клинической практике», Г.Р.Касян и соавт. 2016г.